姓名
性别
民族
班级学号
二级
学院名称
专业名称
学制
年
身份证
号码
建行帐号(本人)
联系方式
家庭主要成员情况
称 谓
家庭或工作单位详细地址
邮编
身份证号码
联系电话
月均收入
父 亲
元
母 亲
其他监护人
学生困难程度
◎特困 ◎贫困 ◎一般困难
学生思想品德
◎优秀 ◎良好 ◎一般
年学费
年住宿费
家庭每年可提供最高生活费
家庭经济困难情况简要写实:
本人保证以上内容真实无误,并予以认可。如有虚假,自愿接受处罚
申请人(签字): 年 月 日
学生所属二级学院意见
领导签字:
学院名称:
(加盖公章)
年 月 日
学生处意见
说明:1、申请人必须如实填写有关信息,要求字迹清晰,内容完整,言简意赅;
2、二级学院必须严格审核学生的基本信息和申请资格,并对申请人信息的真实性负责。